Estudio de Crisis de Agitación Psicomotora

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CRISIS AGITACION PSICOMOTORA

Dr. Jorge Sobarzo B.
Psiquiatra Niños y Adolescentes
Clínica Los Tiempos

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Introducción:

• El síndrome de agitación psicomotriz no constituye en sí mismo una enfermedad, sino una conducta que puede ser manifestación de gran variedad de trastornos, tanto psiquiátricos como somáticos.


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• La agitación psicomotora (APM) es una patología que se ve con frecuencia en atención de urgencia adulta, en cambio en la atención de urgencia pediátrica la infrecuencia de este cuadro provoca ineficiencia en la atención inicial.

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Objetivo de la presentación

• Revisar concepto de CAPM
• Analizar el abordaje práctico
• Ver las técnicas de contención y las leyes aprobadas en Chile al respecto.


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Definición:

• La agitación psicomotriz se define como un cuadro de hiperactividad motora repetitiva e incoherente, que se acompaña de una perturbación de los impulsos y los afectos*.

*RTM-II Recomendaciones Terapéuticas en los Trastornos Mentales, 2° Ed.; Cap. 14b Agitación Psicomotriz, Pag. 273


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• A veces asociada con conducta agresiva y violenta y que exige una intervención terapéutica inmediata y coordinada en los servicios de urgencias.


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Otra Definición:

• “Ansiedad intensa asociada a inquietud psicomotriz, en ocasiones acompañada de conducta agresiva y violenta*”

* M. Salazar, “Tratado de Psicofarmacología, Bases y Aplicación Clínica”, 1° Ed. 2005; cap. 14, pag. 141.


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• Las recientes innovaciones en psicofarmacología han permitido ampliar el arsenal terapéutico en un área en la que existen pocos datos basados en la evidencia en cuanto a su correcto abordaje*.

* M. Salazar, “Tratado de Psicofarmacología, Bases y Aplicación Clínica”, 1° Ed. 2005; cap. 14, pag. 141.


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Ey dice que:

• “la agitación es una forma de inadaptación que prestará sus caracteres de agresividad, de cólera, de angustia, de turbulencia, de erotismo, de teatralidad, etc. a la estructura psicopatológica de la cual depende”

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• La aparición de una AP provoca una reacción en cadena en los que están a su alrededor, la mayoría de los cuales caen en un “circulo infernal”, pues asustados algunos y encolerizados otros, reaccionan con violencia hacia el enfermo quien a su vez busca defenderse o huir.


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Epidemiología

• Las referencias bibliográficas publicadas respecto a este problema en la edad pediátrica son llamativamente escasas, en su mayoría se limitan a etiologías muy concretas como las de la agitación postanestésica, el síndrome de la Tourette y, en menor proporción, a los estados psicóticos infantiles.*
*Atención al paciente agitado, violento o psicótico en urgencias: un protocolo pendiente para una patología en aumentoMT Jiménez Busseloa An Pediatr (Barc) 2005; 63: 526 - 536


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Experiencia de la Clínica Los Tiempos


• Se revisó los ingresos por CAPM en urgencia Psiquiátrica infanto juvenil de la Clinica Los Tiempos, entre los años 2001 y 2006*.

Dr. J Sobarzo; Als 5° Med USACH R Sobarzo, Y Orellana, J Arellano.
Trabajo no publicado


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Resultados

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Atributo del Psiquiatra en su práctica en urgencia*:


Atracción por este tipo de trabajo
Competencia para realizar una evaluación Rápida y Abreviada
Capacidad para Soportar Emociones y Conductas Desbordadas sin Paralogizarse
Destrezas para Discernir y Fijar el Nivel en que se desarrollara la intervención

*Dr. Escobar, Enrique; “Urgencias Psiquiátricas”,
Sociedad de Neurología Psiquiatría y Neurocirugía
Serie Roja; Sección II, Pag. 33-36


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Preparado para Intervenciones Inhabituales en otros Sitios
Talento para Proceder en Intervenciones de Crisis
Disposición para Desvincularse del Paciente
Aptitud para Tolerar Frustraciones
Nivel de Confianza en sus Recursos Terapéuticos


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La CAPM Puede Adoptar las Siguientes formas Sindromáticas*

Agitación Reactiva o Psicógena
Agitación Psicótica o Endógena
Agitación Confusional o Exógena

*Dr. Escobar, Enrique; “Urgencias Psiquiátricas”,
Sociedad de Neurología Psiquiatría y Neurocirugía
Serie Roja; Sección II, Pag. 53


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1.-Agitación Reactiva o Psicógena

• Se trata de una respuesta a acontecimientos vividos, rememorados o imaginados por el paciente, quien está incapacitado para elaborarlos.


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Retardo Mental:


• se aprecia una excitación psicomotora con movimientos torpes, bruscos acompañados de gritos y palabras soeces de acuerdo al nivel de desarrollo. A veces se desencadenan por sugestión, imitación y simulación.


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Personalidades Anormales


• La crisis emocional histérica con ahogos, llantos o risas, autoagresión burda, etc., la crisis crepuscular con vivenciar deliroide actuando la expresión de un conflicto, la crisis convulsiva con caída cuidadosa, cambios en el nivel de conciencia, movimientos desordenados del cuerpo, a veces imitando los movimientos epilépticos, gritos e incoherencias.


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2.- Agitación Psicótica o Endógena

• Se observa en las crisis psicóticas de las grandes psicosis.
– Agitación Paranoide:
– Agitación Catatónica:
– Agitación Maniaca:


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3.- La Agitación Confusional o Exógena

• La presencia de confusión obliga a buscar una causa somática. Aparecen en forma más bien brusca, con inquietud, temblores, saltos e intentos de fuga, vivenciar onírico de empeoramiento nocturno, acompañada frecuentemente de signos de toxicidad e infección.


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Diagnóstico Etiológico


• La agitación puede estar asociado con variadas y diferentes etiologías. Para intervenir de manera precisa hay que identificar la causa subyacente; para ello, la primera impresión percibida del paciente, la toma de signos vitales y sus antecedentes personales pueden orientar hacia tres agrupaciones etiológicas:

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Diagnóstico Etiológico



Enfermedades Médicas
Trastornos Psiquiátricos primarios
Consumo de Sustancias Psicotropas.


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A.- Causa Médica General:


• Delirium: un paciente confuso, con dificultades de orientación y atención de inicio brusco y curso fluctuante, que puede referir alucinaciones, sobre todo visuales, e incluso delirios.


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B.- Trastorno Psiquiátricos Primarios


• Agitación con síntomas psicóticos:
– Esquizofrenia
– Trastorno Bipolar
– Trastorno Esquizoafectivo
– Trastorno de Ideas Delirantes
– Trastorno Psicótico Breve


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Trastorno Psiquiátricos Primarios


• Agitación sin síntomas psicóticos:
– Crisis de angustia
– Demencia
– Hipercinesia asociada al retraso mental
– Trastorno conductual reactivo
– Trastorno conversivo
– Trastorno de personalidad (límite, antisocial)


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C.- Consumo de sustancias Psicotropas


• No es infrecuente hoy en día, que la agitación sea producto de la intoxicación por sustancias psicoactivas o más raramente por privación de ellas.


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Evaluación del paciente


• Evaluar en una unidad de urgencias a un paciente con agitación, comportamiento violento o psicosis es una tarea muy difícil.


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Los pacientes atraviesan por 4 estadios en la CAPM

1. El estadio inicial puede ser una fase verbal en la que el paciente puede usar amenazas inespecíficas o lenguaje insultante hacia otros.


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2. En el segundo estadio, la fase motriz, el paciente permanece en continuo movimiento, agitado y paseando a menudo de un lado a otro.


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3. El tercer estadio es el de daño a enseres o propiedades, en el cual el paciente procede a destruir equipamiento de su entorno.


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4. En el último estadio, la fase de ataque, los pacientes intentan infligir daño a sí mismos o a otros.


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Indicadores de Violencia inminente


Habla grave, amenazante y vulgar
Elevada tensión muscular
Hiperactividad con deambular continuo
Golpes repetidos en los muebles
Consumo reciente y/o habitual de tóxicos o psicofármacos
Antecedentes o huellas físicas de conductas belicosas


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Aproximación y entrevista del Paciente Agitado


• Es esta situación la que mejor puede en la sala de la urgencia, demostrar el grado de coherencia en el equipo de atención. Se espera una coordinación de todos los involucrados, quienes controlando sus temores y actuando lo más serenamente que puedan, a fin de cumplir con las medidas de seguridad llevaran al mínimo la dramatización de la intervención.


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Aproximación del paciente Agitado


• La aproximación física debe ser cuidadosa. Está orientada a realizar una primera impresión diagnóstica, una valoración del nivel de agresividad del paciente y a tratar de calmarlo.
• La sala de entrevista debería ser amplia, la puerta sin cerrojo interior, y a ser posible con dos salidas y un timbre de mesa para avisar a los auxiliares.


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Se define en este manual a la Contención de la siguiente manera:

“Se ha definido la contención en Psiquiatría como la forma en que se recibe a un paciente, en el momento en que su estado de salud mental hace que él, o un familiar, soliciten ayuda al servicio especializado para su manejo y/o tratamiento.


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Disponemos de Cuatro formas de contención:


• Contención verbal

• Ambiental

• Contención Farmacológica

• Contención Mecánica


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Contención verbal

• Con voz tranquila, una vez identificados los miembros presentes, y dándole la seguridad de que se pretende protegerlo a él y a los participantes, se solicitará calma para poder hablar sobre lo que le está sucediendo.







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Contención Mecánica

• Se lleva a cabo una vez que la contención verbal a fracasado y existen un claro riesgo de autoagresividad, heteroagresividad o de fuga del paciente. Se trata de una urgencia y el médico debe tener claras las medidas de intervención, responsabilizarse de su coordinación y ejecución y tener presente la inutilidad de arriesgarse.


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Contención Mecánica


• Primero se realizará la contención humana en la que intervienen un mínimo de 5 a 6 personas, encargándose una persona de cada miembro y otra de la cabeza.


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• A continuación, se procederá a la contención mecánica dirigida a las cuatro extremidades y la cintura o, como mínimo, sobre dos puntos (brazo y pierna contralaterales)


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• Comprobación periódica de los puntos de sujeción, así como inspección visual del paciente cada 15 minutos y si es posible control por monitor de TV. Garantizar la hidratación y evacuación adecuados de las necesidades fisiológicas.
• La liberación periódica de cada uno de los miembros evita complicaciones tromboembólicas.









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• Las medidas de contención no deben retirarse completamente si no se dispone de personal suficiente y no se ha realizado una reevaluación previa del estado mental del paciente.


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• Los pacientes intoxicados deben ser contenidos en decúbito lateral izquierdo y ser observado cada 15 minutos para prevenir broncoaspiraciones.



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• Se debe recoger en la historia clínica el motivo de la indicación de la sujeción mecánica, su duración y la medicación empleada.


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Contención Farmacológica


• Se debe iniciar el tratamiento farmacológico tras completar la sujeción mecánica, ya que acorta el episodio de agitación y la necesidad de prolongar la sujeción.


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• La elección de la vía de administración debe basarse en la urgencia de la situación y en el grado de la agitación y el comportamiento del paciente.


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Cuadro de intensidad leve


• Aún se puede contar con un mínimo de colaboración por parte del paciente: puede recurrirse a benzodiazepinas por vía oral, sublingual o rectal ; el diazepam (0,2-0,5 mg/kg/dosis) es la sustancia de elección en estos casos. Es la que presenta un inicio de acción más rápido por esta vía, y se puede repetir su administración cada 30 min si fuese preciso. En estos casos, es un buen recurso para los pediatras el preparado de diazepam disponible en solución oral o gotas. Su absorción intramuscular, en cambio, es muy errática, por lo que es poco recomendable su uso por esta vía ante un cuadro urgente.




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Cuadro de intensidad moderada o severa


• La colaboración del paciente es nula e incluso es hostil a ser tratado. Se debe emplear benzodiazepinas por vía intramuscular. Lorazepam o midazolam son las sustancias de elección en estos casos, dada su buena solubilidad y rápida absorción por esta vía.


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Cuadro de agitación en un paciente diagnosticado de trastorno psicótico


• Diversos estudios han demostrado que la combinación de haloperidol con lorazepam proporciona mejores resultados que cualquiera de las dos administradas en solitario. Estas dos medicaciones son compatibles en la misma jeringa y pueden ser administradas como una sola dosis intramuscular
• olanzapina y la ziprasidona, que disponen ya de formulación para vía intramuscular, constituyen, según nuevas guías, la primera elección en las crisis psicóticas agudas de adultos.



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Conclusiones


• La atención al paciente agitado, violento o en crisis psicótica aguda constituye una demanda asistencial poco frecuente hasta ahora, pero creciente, en las unidades de urgencias pediátricas infanto – juveniles y es a éstas a las que compete su resolución inicial, dada su mejor dotación de recursos humanos y medicamentosos.


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• Evitar a tiempo la progresión de la agitación hacia la violencia es fundamental para el éxito terapéutico, que debe tener como prioridad garantizar la integridad física del propio paciente y la del personal que lo ha de atender, seguida de la obligación de hacer el diagnóstico etiológico del cuadro de base para un correcto tratamiento


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• Este objetivo exige el empleo de medidas de contención física y/o química respecto al tratamiento con las cuales los profesionales implicados deben estar bien familiarizados, ya que la mayoría no están exentas de complicaciones.


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• Las benzodiazepinas de acción rápida por vía intramuscular y la nueva generación de antipsicóticos atípicos disponibles ya para esta vía (de mucha menor toxicidad que los neurolépticos clásicos), aislada o combinadamente, se están demostrando de gran utilidad para el control de la mayoría de estos episodios en niños


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Muchas Gracias por su Atención

FIN